Fragebogen Schnarchpatienten

Dürfen wir Sie bitten, uns die folgenden Fragen so exakt wie möglich zu beantworten. Damit helfen Sie mit, unsere Abklärung zu verbessern.

Seit wann schnarchen Sie?
Wie wird Ihr Schnarchen von der Umgebung beschrieben?
Lautstärke
Wie wird Ihr Schnarchen von der Umgebung beschrieben?
Regelmässigkeit
Wird oft der Atem angehalten zwischen zwei Schnarchstössen
Ist das Schnarchen von Ihrer Lage abhängig?
Schnarchen Sie:
Wie oft tritt das Schnarchen auf?
Wachen Sie am Morgen ausgeruht auf?
Ist Ihre Energie u. Schaffenskraft über die letzten 5 Jahre gleich geblieben?

Was motiviert Sie, das Schnarchen untersuchen und behandeln zu lassen?

Hat sich Ihre Umgebung (Partner/in u. andere) über Ihr Schnarchen beschwert?
Ist Ihr/e Partner/in aus dem Schlafzimmer wegen des Schnarchens ausgezogen?
Genieren Sie sich mit Ihrem Schnarchen?
Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Schnarchen Ihrer Gesundheit schaden könnte?

Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihre gegenwärtige Verfassung.

Es mag sein, dass Sie einige der unten beschriebenen Situationen kürzlich nicht erlebt haben. Geben Sie gleichwohl an, wie Sie sich unter diesen Umständen - Ihrer Meinung nach - verhalten hatten.

Geben Sie die Häufigkeit an, mit der Sie einschlafen würden.

0=nie 1=selten 2=ab und zu 3=oft

Sitzen und Lesen
Beim Fernsehen
Sitzen als Zuhörer oder Zuschauer im Theater, an einem Vortrag oder in einer Versammlung
Als Mitfahrer/in in einem Auto auf einer einstündigen, nicht unterbrochenen Fahrt
Am Nachmittag, wenn es die Umstände erlauben, dass Sie sich hinlegen und ausruhen können
Sitzen und mit jemandem sprechen
Ruhig sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol
Am Steuer eines Autos, das im Verkehr wenige Minuten anhalten muss
Ist die Summe grösser als 9?

Können Sie uns noch einige weitere Angaben zu Ihrer Gesundheit machen?

Ihr heutiges Gewicht in kg
Ihr Gewicht vor 5 Jahren in kg
Ihr Gewicht mit 20 Jahren in kg
Ihre heutige Körpergrösse (cm)
Ihre Kragenweite heute
Ihre Kragenweite mit 20 Jahren
Wurden Sie früher an Mund, Nase oder Rachen operiert?
(z.B. Nasenscheidewand/Mandeloperation)
Wenn ja, wann (Jahr) und welche Operation?
Sind Sie wegen Müdigkeit oder Schlafstörungen behandelt worden?
Wenn ja, wie?
Von wann bis wann?
Nehmen Sie Schlafmedikamente ein?

Leiden Sie an Erkrankungen

a) der Luftwege und Lungen?

Asthma
Chronische Bronchitis

b) des Herzens und des Kreislaufs?

Angina pectoris
Zustand nach Herzinfarkt
Herzrhythmusstörungen
Bluthochdruck
Sind Sie gegenwärtig in medizinischer Behandlung?
Wenn ja, wofür?
Welche Medikamente nehmen Sie gegenwärtig ein?
Sind Sie Raucher/in?
Was rauchen Sie?
Wieviel rauchen Sie pro Tag?
Trinken Sie Alkohol?
Wieviel Alkohol trinken Sie pro Tag?
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