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Fragebogen Schnarchpatienten
Dürfen wir Sie bitten, uns die folgenden Fragen so exakt wie möglich zu beantworten. Damit helfen Sie mit, unsere Abklärung zu verbessern.
Seit wann schnarchen Sie?
Wie wird Ihr Schnarchen von der Umgebung beschrieben?
Lautstärke
Laut
Leise
Wie wird Ihr Schnarchen von der Umgebung beschrieben?
Regelmässigkeit
ist es regelmässig
ist es unregelmässig
Wird oft der Atem angehalten zwischen zwei Schnarchstössen
Ja
Nein
Ist das Schnarchen von Ihrer Lage abhängig?
Schnarchen Sie:
nur auf dem Rücken
auf dem Bauch
auf der rechten Seite
auf der linken Seite
in allen Lagen
Wie oft tritt das Schnarchen auf?
vor allem nach Alkoholkonsum
weniger als 1x pro Woche
2-3 Nächte pro Woche
jede Nacht
Wachen Sie am Morgen ausgeruht auf?
Ist Ihre Energie u. Schaffenskraft über die letzten 5 Jahre gleich geblieben?
Ja
Nein
Was motiviert Sie, das Schnarchen untersuchen und behandeln zu lassen?
Hat sich Ihre Umgebung (Partner/in u. andere) über Ihr Schnarchen beschwert?
Ja
Nein
Ist Ihr/e Partner/in aus dem Schlafzimmer wegen des Schnarchens ausgezogen?
Ja
Nein
Genieren Sie sich mit Ihrem Schnarchen?
Ja
Nein
Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Schnarchen Ihrer Gesundheit schaden könnte?
Ja
Nein
Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihre gegenwärtige Verfassung.
Es mag sein, dass Sie einige der unten beschriebenen Situationen kürzlich nicht erlebt haben. Geben Sie gleichwohl an, wie Sie sich unter diesen Umständen - Ihrer Meinung nach - verhalten hatten.
Geben Sie die Häufigkeit an, mit der Sie einschlafen würden.
0=nie 1=selten 2=ab und zu 3=oft
Sitzen und Lesen
0
1
2
3
Beim Fernsehen
0
1
2
3
Sitzen als Zuhörer oder Zuschauer im Theater, an einem Vortrag oder in einer Versammlung
0
1
2
3
Als Mitfahrer/in in einem Auto auf einer einstündigen, nicht unterbrochenen Fahrt
0
1
2
3
Am Nachmittag, wenn es die Umstände erlauben, dass Sie sich hinlegen und ausruhen können
0
1
2
3
Sitzen und mit jemandem sprechen
0
1
2
3
Ruhig sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol
0
1
2
3
Am Steuer eines Autos, das im Verkehr wenige Minuten anhalten muss
0
1
2
3
Ist die Summe grösser als 9?
Ja
Nein
Können Sie uns noch einige weitere Angaben zu Ihrer Gesundheit machen?
Ihr heutiges Gewicht in kg
Ihr Gewicht vor 5 Jahren in kg
Ihr Gewicht mit 20 Jahren in kg
Ihre heutige Körpergrösse (cm)
Ihre Kragenweite heute
Ihre Kragenweite mit 20 Jahren
Wurden Sie früher an Mund, Nase oder Rachen operiert?
(z.B. Nasenscheidewand/Mandeloperation)
Ja
Nein
Wenn ja, wann (Jahr) und welche Operation?
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Sind Sie wegen Müdigkeit oder Schlafstörungen behandelt worden?
Ja
Nein
Wenn ja, wie?
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Von wann bis wann?
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Nehmen Sie Schlafmedikamente ein?
Ja
Nein
Leiden Sie an Erkrankungen
a) der Luftwege und Lungen?
Asthma
Ja
Nein
Chronische Bronchitis
Ja
Nein
b) des Herzens und des Kreislaufs?
Angina pectoris
Ja
Nein
Zustand nach Herzinfarkt
Ja
Nein
Herzrhythmusstörungen
Ja
Nein
Bluthochdruck
Ja
Nein
Sind Sie gegenwärtig in medizinischer Behandlung?
Ja
Nein
Wenn ja, wofür?
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Welche Medikamente nehmen Sie gegenwärtig ein?
Sind Sie Raucher/in?
Ja
Nein
Was rauchen Sie?
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Wieviel rauchen Sie pro Tag?
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Trinken Sie Alkohol?
Ja
Nein
Bier
Wein
Spirituosen
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Wieviel Alkohol trinken Sie pro Tag?
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